Làm thế nào nhiều lần để thử và những gì tiếp theo sau khi Clomid, IUI, và thất bại IVF
Cho dù đó là chu kỳ Clomid đầu tiên của bạn hoặc IUI thứ tư của bạn, một chu kỳ điều trị sinh sản thất bại cảm thấy khủng khiếp. Bất kỳ chu kỳ nào không dẫn đến thai kỳ đều có thể cảm thấy xấu. Điều đó nói rằng, khi bạn đã đầu tư năng lượng cảm xúc, thời gian và tiền bạc, hy vọng của bạn sẽ cao hơn. Hy vọng cao hơn có nghĩa là càng thất vọng hơn khi mọi thứ không diễn ra theo kế hoạch.
Tin tốt là với sự kiên trì và kế hoạch điều trị đúng, hầu hết các cặp vợ chồng cuối cùng có thể có được một em bé.
Tin xấu là nó có thể sẽ mất thời gian ... và nó có thể tốn kém.
Bạn có thể có thai trong lần thử đầu tiên không? Vâng, thỉnh thoảng. Tuy nhiên, hãy nhớ rằng ngay cả những người có khả năng sinh sản tự nhiên không được đảm bảo mang thai nhanh chóng . Tùy thuộc vào tiên lượng của bạn và phương pháp điều trị sinh sản được đề xuất, đi qua một số chu kỳ có thể là cần thiết.
Bạn nên làm gì sau một chu kỳ điều trị sinh sản thất bại? Làm thế nào để bạn biết nếu bạn nên chuyển sang điều trị khác hoặc khi tiếp tục thử với cùng một giao thức? Đây là những gì nghiên cứu đã nói.
Nghệ thuật + Khoa học: Điều trị sinh không phải là con đường giống nhau cho mọi người
Khi nói về điều trị khả năng sinh sản, nó thường được giả định rằng con đường điều trị sinh sản của mọi người trông như thế này: đầu tiên Clomid , sau đó IUI với injectables, sau đó IVF . Tuy nhiên, nó phức tạp hơn thế.
Trước hết, hầu như mọi phương thức điều trị đều có “bổ sung” có thể được điều chỉnh hoặc bổ sung.
Ví dụ, Clomid có thể được thử một mình. Hoặc, nó có thể được sử dụng cùng với metformin , aspirin bé , progesterone , IUI, hoặc kích hoạt hCG. Hoặc bác sĩ có thể chuyển bạn từ Clomid sang letrozole . Những thay đổi hoặc bổ sung này có thể được sử dụng ngay từ đầu, hoặc bác sĩ của bạn có thể điều chỉnh kế hoạch sau này.
Thứ hai, không phải mọi người nên bắt đầu ở Clomid.
Đối với một số người, đi thẳng đến IUI hoặc thậm chí IVF là lựa chọn tốt nhất. Nếu, ví dụ, bạn đã chặn ống dẫn trứng hoặc vô sinh yếu tố nam giới nghiêm trọng , IVF có thể là lựa chọn duy nhất của bạn. "Cố gắng" Clomid đầu tiên có thể không có ý nghĩa gì cả.
Thứ ba, đôi khi việc điều trị được thực hiện mà khó có thể thành công - nhưng bạn quyết định là một nhóm thử nó một vài lần. Ví dụ, giả sử một phụ nữ bị suy giảm buồng trứng tiểu học. Giả sử bác sĩ của cô ấy biết IUI với thuốc chích có tỷ lệ thành công thấp trong tình huống của cô ấy, nhưng cặp đôi muốn thử một vài lần trước IVF. Họ có thể quyết định điều này bởi vì họ không có tiền cho IVF (và do đó IUI là lựa chọn thực tế duy nhất của họ), hoặc có thể bảo hiểm của họ đòi hỏi phải cố gắng IUI đầu tiên. Số lượng chu kỳ thụ tinh để cố gắng trước khi di chuyển có thể hoàn toàn khác với một cặp mà IUI đi kèm với tiên lượng tốt hơn.
Lưu ý tất cả điều này khi bạn xem lại các nguyên tắc bên dưới.
Khi Clomid (hoặc Letrozole) Điều trị Không
Clomid, còn được gọi là clomiphene citrate , là loại thuốc sinh sản được kê toa phổ biến nhất. Letrozole không phải là một loại thuốc sinh sản theo thiết kế (nó thực sự là một loại thuốc ung thư), nhưng nó hoạt động rất giống như Clomid. Letrozole có thể tốt hơn cho những phụ nữ không rụng trứng trên Clomid hoặc cho phụ nữ bị PCOS .
Đối với yếu tố vô sinh nữ với các vấn đề rụng trứng từ nhẹ đến trung bình, Clomid có thể thành công. Khi vấn đề rụng trứng là khó khăn duy nhất, tỷ lệ thành công mang thai đạt 60 phần trăm sau sáu chu kỳ.
Đối với những người sẽ có thai trên Clomid, hầu hết sẽ thụ thai trong ba tháng đầu tiên. Khoảng 71 đến 87 phần trăm các thai kỳ thụ thai với Clomid xảy ra bằng cách thử số ba.
Bạn nên thử bao nhiêu chu kỳ trước khi tiếp tục? Từ ba đến sáu chu kỳ dường như là phạm vi được đề xuất. Ngoài chu kỳ sáu, ít có thai xảy ra.
Trong thực tế, với Clomid, có hơn sáu chu kỳ là nản lòng. Một số nghiên cứu đã tìm thấy một nguy cơ gia tăng của một số bệnh ung thư nếu Clomid được sử dụng nhiều hơn sáu lần mà không mang thai thành công.
Nếu Clomid (hoặc Letrozole) không hoạt động sau ba đến sáu chu kỳ thì sao? Tiêm với IUI thường là tiếp theo.
Khi Injectables / Gonadotropins hoặc IUI thất bại
Gonadotropins là loại thuốc có khả năng sinh sản được tiêm . Chúng có thể được sử dụng một mình để kích thích rụng trứng, và sau đó các cặp vợ chồng có quan hệ tình dục hẹn giờ cho rụng trứng để thụ thai. Hoặc, chúng có thể được sử dụng cùng với thụ tinh trong tử cung (IUI) . Bởi vì gonadotropins đã đắt tiền, và IUI thêm một số tiền nhỏ hơn vào chi phí đó trong khi tăng nhẹ tỷ lệ cho thành công mang thai, hầu hết các bác sĩ kết hợp liệu pháp IUI và gonadotropins.
IUI cũng có thể được khuyến cáo trong trường hợp vô sinh nam nhẹ. Trong trường hợp này, thuốc sinh sản có thể hoặc không được sử dụng cùng với nó. IUI với gonadotropin cũng có thể được sử dụng trong trường hợp vô sinh không giải thích được . Tùy thuộc vào nguyên nhân vô sinh, tỷ lệ thành công của IUI thay đổi đáng kể, từ mức 7% thấp cho mỗi chu kỳ lên đến 20%.
Điều gì về khi IUI thất bại? Bạn nên thử bao nhiêu chu kỳ?
Nó thường nói rằng cố gắng ba chu kỳ là một thử nghiệm đủ tốt, và cố gắng bốn hoặc nhiều hơn là không có giá trị nó. Tuy nhiên, điều này có thể không phải là trường hợp. Một nghiên cứu lớn, nghiên cứu đã xem xét tỷ lệ thành công IUI liên tục và mỗi chu kỳ của 3.700 cặp vợ chồng. Nó bao gồm hơn 15.000 chu kỳ IUI, và các cặp vợ chồng đã được điều trị cho vô sinh nam, yếu tố cổ tử cung, hoặc vô sinh không giải thích được.
Hơn ba chu kỳ, 18 phần trăm hình thành. Sau bảy chu kỳ, tỷ lệ mang thai đang diễn ra là 30%. Sau chín, nó đạt 41%. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công trung bình trên mỗi chu kỳ là khoảng 5,6%. Tỷ lệ thành công trên mỗi chu kỳ cho các chu kỳ bảy, tám và chín gần với mức trung bình - 5.1, 6.7 và 4.6% tương ứng. Điều này có nghĩa là tỷ lệ thành công không giảm đáng kể sau ba lần thử.
Họ kết luận rằng cố gắng lên đến chín chu kỳ của IUI với kích thích buồng trứng nhẹ là hợp lý. Nếu IUI không thành công, IVF thường là bước tiếp theo. Tuy nhiên, một cặp vợ chồng vẫn có thể quyết định sau ba thất bại IUI để tiếp tục. Đây là lý do tại sao.
Trước hết, mọi chu kỳ điều trị thất bại đều mang lại một số lượng cảm xúc. Các chu kỳ thất bại nhiều hơn một vài kinh nghiệm, càng có nhiều khả năng họ có thể quyết định ngừng cố gắng hoàn toàn. Tỷ lệ thành công trên mỗi chu kỳ cao hơn cho IVF so với IUI. Nếu quỹ có sẵn, và IVF là một bước tiếp theo hợp lý, việc di chuyển có thể có ý nghĩa.
Thứ hai, IUI là ít tốn kém hơn so với IVF, nhưng nó không phải là rẻ tiền bằng bất kỳ phương tiện. Nó có thể có giá từ vài trăm đến vài nghìn đô la cho mỗi lần thử, tùy thuộc vào phạm vi bảo hiểm và cần bao nhiêu loại thuốc sinh sản để kích thích sự rụng trứng.
Đi qua một số chu kỳ IUI có thể có nghĩa là ít tiền hoặc không có tiền cho IVF.
Điểm mấu chốt: Nếu IVF là trong tầm tay, và bạn muốn chuyển từ IUI sau ba chu kỳ, đó có thể là một lựa chọn tốt. Nếu IVF không phải là một lựa chọn vì tiền, hoặc bạn chỉ muốn ở lại với IUI trước khi tiếp tục, cố gắng lên đến chín chu kỳ của IUI là hợp lý.
Khi IVF thất bại
Điều trị IVF có thể được khuyến cáo nếu các ống dẫn trứng bị tắc, trong một số trường hợp vô sinh yếu tố nam, hoặc nếu các phương pháp điều trị sinh sản trước đó không thành công. Điều trị IVF là xâm lấn và tốn kém. Theo một nghiên cứu, chi phí xuất túi trung bình cho một chu kỳ IVF là khoảng $ 19,000 .
Trong IVF thông thường, các loại thuốc sinh sản được sử dụng để kích thích buồng trứng, vì vậy chúng trưởng thành một số trứng hoặc trứng. Sau đó, những quả trứng này được lấy bằng kim siêu âm có hướng dẫn qua thành âm đạo. Những quả trứng được đặt cùng với tinh trùng (được nhận từ một người hiến tinh trùng hoặc đối tác nam tạo ra một mẫu tinh trùng thông qua sự kích thích tự nhiên.) Hy vọng rằng một số trứng sẽ được thụ tinh với tinh trùng và một số phôi khỏe mạnh. Sau ba đến năm ngày, một hoặc hai phôi được chuyển đến tử cung của người phụ nữ.
Bạn có thể đọc chi tiết về điều trị IVF tại đây.
Đôi khi, một chu trình IVF thậm chí không thể đạt được sự chuyển phôi. Điều này được gọi là hủy IVF . Đây là một tình huống hơi khác so với khi chu kỳ IVF không chuyển phôi nhưng không dẫn đến thai kỳ. Bạn có thể đọc thêm về những gì tiếp theo sau khi hủy IVF tại đây .
Khi một chu kỳ IVF thất bại, nó có thể tàn phá, tình cảm và tài chính. Tuy nhiên, một chu kỳ IVF thất bại không có nghĩa là nó sẽ không thành công trong thời gian tới.
Trong thực tế, đối với các cặp vợ chồng mà thụ thai, trung bình 2,7 chu kỳ để đạt được mang thai.
Tỷ lệ thành công tốt hơn cho phụ nữ trẻ, nhưng ngay cả sau đó, một số chu kỳ có thể được yêu cầu. Một nghiên cứu trên 178.000 chu kỳ liên kết đã phát hiện ra rằng tỷ lệ sinh sống tích lũy sau ba chu kỳ là 42,3%. Sau tám chu kỳ, tỷ lệ sinh sống tích lũy là 82,4%.
Điều gì xảy ra khi IVF không mang thai?
"Thật không may, bất kể tuổi của bệnh nhân, nhiều chu kỳ IVF là không thành công," Tiến sĩ Michael C. Edelstein của Virginia Fertility Associates nói.
Tiến sĩ Edelstein giải thích: “Sau một chu kỳ như vậy, tôi tin rằng điều quan trọng là bác sĩ sẽ xem xét với bệnh nhân các biến cố của chu kỳ không thành công để xem liệu có thể thực hiện bất kỳ điều chỉnh nào trong lần tiếp theo không. “Candidly, trong nhiều trường hợp, không có thay đổi nào được chỉ định và tùy chọn tốt nhất là tiếp tục lại. Các bác sĩ hiểu rằng thường cần nhiều nỗ lực. ”
Loại điều chỉnh nào có thể được thực hiện? Điều trị IVF có thể được thay đổi hoặc tăng cường với một loạt các công nghệ sinh sản bổ sung được hỗ trợ. Nhiều lần thử lại với cùng một giao thức có ý nghĩa. Nhưng đôi khi, các công nghệ bổ sung hoặc điều chỉnh y tế phải được thực hiện.
Những ví dụ bao gồm:
- Các giao thức thuốc khác nhau
- Kiểm tra di truyền như PGD / PGS
- Liệu pháp miễn dịch
- Thêm vào ICSI (có thể hỗ trợ thụ tinh cho trứng)
- Nở hỗ trợ (có thể giúp với cấy)
Bạn nên mở bao nhiêu chu kỳ IVF để thử? Nghiên cứu đã tìm thấy rằng cố gắng lên đến sáu lần có thể được đáng giá. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sinh sống tích lũy sau sáu chu kỳ là 65,3%.
Sáu chu kỳ, tuy nhiên, có thể là chi phí cấm đối với nhiều người. Đây là lý do tại sao một số phòng khám sinh sản cung cấp chương trình hoàn tiền hoặc chia sẻ rủi ro cho các cặp vợ chồng có tiên lượng tốt. Đây là khi bạn thanh toán một khoản phí trả trước cho một số chu kỳ. Nếu bạn không mang thai, bạn sẽ lấy lại một số tiền của bạn.
Tiến sĩ Edelstein giải thích cách thức này hoạt động tại phòng khám của ông. “Trong Chương trình bảo lãnh thành công / trả lại tiền của Trung tâm IVF của tôi, với bệnh nhân tiên lượng tốt, chúng tôi cho phép sáu chu kỳ mới và chu kỳ đông lạnh không giới hạn, và nếu em bé không được mang về nhà, bệnh nhân sẽ được hoàn lại 100% tiền trả cho chương trình IVF. ”
Khi điều trị hiến tặng trứng không
Người hiến trứng IVF có thể được khuyến cáo trong trường hợp suy buồng trứng sơ cấp (thất bại buồng trứng sớm) , dự trữ buồng trứng thấp (phổ biến hơn ở phụ nữ trên 38 tuổi ), hoặc chất lượng trứng kém trong chu kỳ IVF thất bại hoặc bị hủy trước đó.
Nhà tài trợ trứng IVF cực kỳ tốn kém, tốn khoảng 25.000 đến 30.000 đồng mỗi chu kỳ hồi phục trứng . Tuy nhiên, nó có tỷ lệ thành công tuyệt vời, tốt hơn so với IVF thông thường ngay cả đối với các cặp vợ chồng có tiên lượng tốt nhất.
"Dữ liệu sơ bộ của báo cáo năm 2015 của Hiệp hội Công nghệ Sinh sản Hỗ trợ (SART) cho tỷ lệ sinh sống là 50,4 phần trăm cho mỗi nỗ lực từ gần 6.000 chu kỳ báo cáo năm đó," Tiến sĩ Edelstein nói.
Điều đó nói rằng, 50 phần trăm không phải là 100 phần trăm.
Giải thích Tiến sĩ Edelstein, “Ngay cả với tỷ lệ thành công tuyệt vời này, 1 trong 4 phụ nữ sẽ có hai thất bại liên tiếp, và 1 trong 8 người sẽ trải qua ba lần. Nói chung, sau hai hoặc ba lần thất bại, có thể lặp lại hoặc thực hiện nhiều thử nghiệm hơn đối với người nhận. ”
Thử nghiệm có thể bao gồm việc lặp lại hoặc làm tăng lượng hormon nội tiết tố (đặc biệt là kiểm tra mức tuyến giáp và prolactin) và các đánh giá tử cung, như sonohysterogram saline hoặc hysteroscopy .
“Có một số bằng chứng sơ bộ cho thấy sinh thiết đặc biệt của lớp tử cung được gọi là Xét nghiệm Thụ cầu nội mạc tử cung (ERA) có thể xác định bệnh nhân có thể chuyển phôi của họ vào một ngày khi tử cung ít tiếp nhận hơn và điều chỉnh ngày chuyển giúp đỡ, ”Tiến sĩ Edelstein nói. “Đôi khi sinh thiết niêm mạc tử cung có thể xác định nhiễm trùng mãn tính (viêm nội mạc tử cung) có thể điều trị được”.
Tuy nhiên, thử nghiệm không phải lúc nào cũng mang lại câu trả lời cho việc điều trị thất bại.
"Thật không may, trong nhiều trường hợp, không có lý do nào có thể được xác định cho sự thất bại lặp đi lặp lại, và lựa chọn tốt nhất sẽ là một chuyển phôi khác - và nhiều bệnh nhân thụ thai trong chu kỳ chuyển giao thứ tư hoặc thứ năm của họ."
Khi người hiến trứng IVF thất bại, có phải là sinh sản mang thai trong bước tiếp theo không? Không cần thiết.
Liên quan đến việc đẻ trứng sau thất bại của người hiến trứng IVF, Tiến sĩ Edelstein nói, “Đây rõ ràng là một sự thay thế phức tạp và tốn kém liên quan đến nhiều vấn đề tình cảm, tài chính, hậu cần và pháp lý. Hầu hết các cặp vợ chồng không nhanh chóng chuyển sang lựa chọn này trừ khi có bằng chứng xác định rằng tử cung của mẹ dự định có một vấn đề có thể xác định chính là nguyên nhân gây ra sự thất bại lặp đi lặp lại với việc chuyển phôi tạo ra với tế bào trứng của người hiến tặng. ”
Điều gì xảy ra sau một chu kỳ thất bại: Bất kể tùy chọn điều trị
Dù bạn đang điều trị gì, bạn có thể mong đợi rằng bác sĩ của bạn sẽ thảo luận với bạn ...
- Điều gì đã xảy ra : Đôi khi nó chỉ là vấn đề cố gắng một lần nữa. Nhưng trong trường hợp các phương pháp điều trị phức tạp hơn, như IVF, xác định nơi mọi thứ rơi qua có thể giúp tăng tỷ lệ thành công của bạn vào lần sau.
- Tỷ lệ cược thành công của bạn là gì nếu bạn thử lại : Đôi khi, họ chỉ là tốt như lần đầu tiên. Đôi khi, đặc biệt là sau một vài chu kỳ, tỷ lệ thành công giảm đáng kể trong lần thử tiếp theo.
- Bất kỳ rủi ro nào có thể dính vào cùng một cách điều trị : Ví dụ, Clomid không nên được sử dụng trong hơn sáu chu kỳ. Hoặc, một ví dụ khác, làm IUI lặp lại có thể làm cạn kiệt dự trữ tình cảm và tài chính của bạn.
- Thử nghiệm bổ sung nào có thể được đề nghị, nếu có : Đôi khi nó là thử nghiệm mà bạn đã có trước đây; đôi khi nó là một cái gì đó mới. Ví dụ, sàng lọc di truyền, karyotyping , thử nghiệm cho các vấn đề miễn dịch sinh sản, hoặc đánh giá tử cung cao cấp hơn.
- Những thay đổi cần được thực hiện, nếu có : Thảo luận về các rủi ro, chi phí và tỷ lệ thành công khi thêm vào những thay đổi này cũng cần được giải thích.
- Bước tiếp theo sẽ là gì nếu bạn tiếp tục .
Trong một số trường hợp, bạn có thể muốn có ý kiến thứ hai.
Bác sĩ Edelstein cho biết: “Bệnh nhân cần phải thoải mái với bác sĩ của họ và phòng khám IVF mà họ có liên quan. "Họ sẽ có thể có tất cả các câu hỏi của họ trả lời, có một sự hiểu biết tốt về các thủ tục được thực hiện, và một kiến thức về tỷ lệ thành công thực tế."
"Tuy nhiên, có một điểm thường xuyên - sau ba hoặc bốn chu kỳ không thành công - khi một cặp vợ chồng có thể đặt câu hỏi liệu quá trình sẽ bao giờ làm việc," Tiến sĩ Edelstein tiếp tục. "Điều này là dễ hiểu."
“Đôi khi một cặp vợ chồng có thể yêu cầu ý kiến thứ hai từ một bác sĩ khác. Cá nhân tôi không có vấn đề với yêu cầu này và chào đón nó. Nó hầu hết các trường hợp nó xác nhận những gì chúng tôi đang làm và đôi khi nó giúp chúng tôi tìm hiểu điều gì đó có thể giúp đỡ trong nỗ lực IVF tiếp theo. Chỉ thông qua sự cởi mở và trung thực trên một phần của bác sĩ và bệnh nhân, chúng ta có thể có cơ hội tốt nhất để đạt được thành công hay không. ”
Một từ từ rất tốt
Đối phó với một chu kỳ điều trị khả năng sinh sản thất bại là không dễ dàng. Các phương pháp điều trị thất bại mất một số điện thoại cảm xúc và tài chính. Đó là bình thường để cảm thấy thất vọng và buồn bã.
Điều đó nói rằng, rất ít người có thành công trong lần thử đầu tiên hoặc thậm chí thứ hai của họ. Hãy nhớ rằng một hoặc hai chu kỳ thất bại không có nghĩa là mọi thứ sẽ không bao giờ thành công. Bạn có thể cần thêm thời gian hoặc một kế hoạch điều trị khác.
Điều đó nói rằng, đừng ngại nói "đủ là đủ" nếu bạn đã đạt đến điểm đó. Thật dễ dàng cho những người ở bên ngoài nói, "Đừng bao giờ bỏ cuộc." Nhưng quyết định tiếp tục không phải là "từ bỏ".
Chọn một cuộc sống vô tư sau khi vô sinh hoặc theo đuổi nhận con nuôi có thể là lựa chọn thay thế để tiếp tục điều trị. Bạn không phải thử mọi cách điều trị trước khi quyết định tiếp tục.
Hãy chắc chắn để tìm kiếm sự hỗ trợ từ một chuyên gia tư vấn , một nhóm hỗ trợ , hoặc bạn bè và gia đình của bạn trong khi bạn điều hướng các lĩnh vực điều trị sinh sản, đặc biệt là nếu bạn cuối cùng đi bộ mà không thành công. Bạn không cần phải làm điều này một mình, và bạn không nên. Bạn càng có nhiều hỗ trợ, thì càng tốt.
> Nguồn:
> Custers IM1, Chỉ số P, Hompes P, Flierman P, van Kasteren Y, van Dop PA, van der Veen F, Mol BW. “Thụ tinh trong tử cung: chúng ta nên thực hiện bao nhiêu chu kỳ? Hum Reprod. 2008 Apr, 23 (4): 885-8. doi: 10.1093 / humrep / den008. Epub 2008 ngày 8 tháng 2.
> Homburg R1. “Clomiphene citrate - kết thúc của một thời đại? Một đánh giá nhỏ. Hum Reprod. 2005 tháng 8, 20 (8): 2043-51. Epub 2005 ngày 5 tháng 5.
> Edelstein, Michael CMD Virginia Hiệp hội sinh sản. Cuộc phỏng vấn qua email. Ngày 15 tháng 11 năm 2017.
> McLernon DJ1, Maheshwari A2, Lee AJ2, Bhattacharya S2. “Tỷ lệ sinh sống tích lũy sau một hoặc nhiều chu kỳ IVF hoàn chỉnh: một nghiên cứu dựa trên dân số về dữ liệu chu trình liên kết từ 178.898 phụ nữ. Hum Reprod. Tháng 3 năm 2016, 31 (3): 572-81. doi: 10.1093 / humrep / dev336. Epub 2016 ngày 18 tháng 1.
> Smith ADAC1,2, Tilling K1,2, Nelson SM # 3, Lawlor DA # 1,2. “Tỷ lệ sinh liên quan đến lặp lại trong chu kỳ điều trị bón phân Vitro. ”JAMA. 2015 ngày 22-29 tháng 12, 314 (24): 2654-2662. doi: 10.1001 / jama.2015.17296.
> Stewart LM1, CD Holman, Hart R, Finn J, Mai Q, Preen DB. “Việc thụ tinh trong ống nghiệm có hiệu quả như thế nào và nó có thể được cải thiện như thế nào? "Ster Steril. 2011 tháng 4, 95 (5): 1677-83. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2011.01.130. Epub 2011 ngày 12 tháng 2.